---
title: "Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков — оценка и настройка"
tags:
  - депрессия
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Аффективные расстройства и депрессия"
hub: "[[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]"
---

# Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков — оценка и настройка


> **Раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Стефани Спеллман Кеннебек, доктор медициныЛиза Бонин, доктор философии Редактор раздела:Дэвид Алан Брент, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Самоубийство — четвёртая по величине причина смерти в мире среди подростков в возрасте от 15 до 19 лет [1]. В 45 странах Соединённые Штаты занимают седьмой по величине уровень самоубийств среди молодежи в возрасте от 10 до 19 лет. В Соединённых Штатах в 2020 году самоубийство было второй по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте от 10 до 14 лет (n = 581 смерть) и третьей по значимости причиной смерти среди лиц в возрасте от 15 до 19 лет (n = 2216).

В этой теме рассматривается оценка и поведение детей и подростков с суицидальными мыслями и поведением. Эпидемиология, факторы риска, профилактика и лечение детской суицидальной склонности обсуждаются отдельно. (См. «Суицидальное поведение у детей и подростков: эпидемиология и факторы риска» и «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение».)

ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИЕ ПРИЗНАКИ —

Факторы риска суицида включают следующие [1-4]:

●Психические расстройства (например, расстройства аутистического спектра, большая депрессия, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, или психотические расстройства)

●Разговоры о самоубийстве или смерти

●Несуицидальные самоповреждения, такие как порезы

●Предыдущая попытка самоубийства

●Изменения в поведении, включающие повышенную импульсивность, агрессию или межличностные или юридические конфликты

●Ориентация геев, лесбиянок или бисексуалов, или трансгендерная или гендерно-неконформная идентичность (см.  раздел «Лесбиянки, геи, бисексуалы и другие сексуально меньшинственные молодежь: эпидемиология и проблемы со здоровьем», раздел «Психическое здоровье и самоповреждение»)

●История физического или сексуального насилия

●Семейная история суицидального поведения

Дополнительная информация о факторах риска подросткового самоубийства обсуждается отдельно. (См. раздел «Суицидальное поведение у детей и подростков: эпидемиология и факторы риска», раздел «Факторы риска».)

Американская ассоциация суицидологии разработала мнемонику («дорога тёплая?»), чтобы помочь выявить ключевые предупреждающие признаки суицида [5,6]:

●Идеи — разговор или угроза причинить вред или покончить с собой; поиск способов покончить с собой; говорить или писать о смерти, смерти или самоубийстве

●Употребление веществ — увеличение употребления веществ

●Бессмысленность

●Тревога — тревога, страх или возбуждение

●В ловушке — ощущение, что из плохой ситуации нет выхода

●Безнадёжность

●Отменка или чувство изоляции от друзей, семьи и общества

●Гнев

●Безрассудство

●Изменения настроения

Защитные факторы — Факторы, которые могут защитить молодежь от суицидальных мыслей и поведения, включают [1,3,7,8]:

●Семейная сплочённость, включая взаимное участие и эмоциональную поддержку

●Связь с друзьями, другими людьми или учреждениями, например, участие в групповых мероприятиях

●Религиозность/духовность и моральные возражения против самоубийства

●Чувствовать себя хорошо или гордиться собой

●Снижение доступа к смертельным средствам самоубийства

ОЦЕНКА —

Невозможно точно предсказать самоубийство у отдельных пациентов [3,9]. Тем не менее, клиницисты могут снизить риск суицида, выявляя детей и подростков из группы риска и начиная раннее лечение до появления суицидального поведения.

Скрининг на суицидальные мысли

Первичная медицинская помощь — Скрининг риска суицида в первичной медико-санитарной помощи обсуждается отдельно. (См.  раздел «Скрининговые тесты у детей и подростков», раздел «Депрессия и скрининг риска суицида».)

Отделение неотложной помощи — Для молодежи, оцениваемой в отделении неотложной помощи врачами, не специализирующимся на психическое здоровье, мы обычно проводим скрининг подростков на суицидальные мысли, напрямую спрашивая об этом в контексте скрининга на депрессию.

Разумной альтернативой является использование инструмента краткосрочного скрининга на суицидальные мысли. Вопрос о скрининге суицида (Ask Suicide-Screening Questions ) — это инструмент из четырёх пунктов, который клиницисты могут применять для скрининга риска суицида у пациентов, обращающихся в детские отделения неотложной помощи с психиатрическими или общими медицинскими жалобами [10]. Четыре пункта следующие:

●За последние несколько недель вы желали умереть?

●За последние несколько недель вы чувствовали, что вам или вашей семье было бы лучше, если бы вы умерли?

●На прошлой неделе у вас были мысли о самоубийстве?

●Ты когда-нибудь пытался покончить с собой?

Ответ «да» хотя бы на один вопрос является положительным скринингом, который должен запускать более глубокую оценку риска суицида у пациента. (См. ниже раздел «Оценка риска суицидальных мыслей ».)

Поперечное исследование пациентов в возрасте от 10 до 21 года, обратившихся в детские отделения неотложной помощи с психиатрическими (n = 180) или общими медицинскими (n = 344) проблемами, показало, что вопросы по скринингу суицида обладают хорошими психометрическими свойствами [10]. Чувствительность составила 97 процентов, а специфичность — 88 процентов. У психиатрических пациентов положительные и отрицательные прогнозные значения составляли 71 и 97 процентов; У пациентов общей медицины положительные и отрицательные прогнозные значения составляли 39 и 100 процентов. Одним из ограничений исследования было то, что оно было поперечным, а не оценкой истинной предсказательной способности.

Вопрос о суицидальных мыслях — Основной способ выявления молодежи, находящейся в группе риска к суициду, — спросить о факторах риска, суицидальных мыслях и намерениях. Опасения, что разговоры или вопросы о суициде могут вызвать суицидальные мысли или действия у ребёнка или подростка, не подтверждается доказательствами [1,3,11].

Клиницисты должны проводить интервью с подростками вместе с их родителями, а также отдельно от них, поскольку самостоятельное интервью с пациентами может способствовать более открытому обсуждению суицидальных мыслей и поведения [3]. Однако конфиденциальность не должна гарантироваться, так как в таких обстоятельствах её нельзя поддерживать. (См.  ref="appActionHrefPlaceholder22" class="medical medical_review">"Конфиденциальность в подростковой медицине", раздел о 'Суицидальные мысли или попытка'.)

Демонстрация комфортного обсуждения суицида — важный элемент эффективного расследования. Задаваемые вопросы должны быть краткими, по существу и задаваться без осуждения в подходящей для развития формулировки [12]. Избегание резких и навязчивых вопросов может помочь установить взаимопонимание [3]. Вопросы о суицидальных мыслях обычно задаются ближе к концу вопросов о признаках и симптомах тяжёлой депрессии (таблица 1). Примеры вопросов о суициде включают:

●Ты когда-нибудь думал о смерти? Как часто?

●Как ты думаешь, что происходит после смерти?

●Ты когда-нибудь желал умереть?

●Ты когда-нибудь думала, что миру было бы лучше, если бы ты умер? Думаешь, жизнь твоей семьи и друзей была бы проще, если бы ты был мертв? Вы когда-нибудь задумывались, что должно произойти, чтобы ваша жизнь закончилась?

●Были ли у вас мысли о том, чтобы причинить себе вред? Убиваешь себя?

●Ты когда-нибудь пытался покончить с собой?

Если ребёнок или подросток начинает говорить о суицидальных мыслях, линии общения должны оставаться открытыми. Это можно реализовать с помощью активного слушания, терпения, поддержания спокойствия и отсутствия преуменьшения беспокойства пациента и неодобрения. Естественная склонность к успокаиванию и оптимизму должна быть сдерживаемой. Следует избегать попыток отговорить ребёнка или подростка от суицида, как и обсуждений о том, правильно ли самоубийство или нет.

Оценка риска суицидальных мыслей — После того как ребёнок или подросток сообщил о суицидальных мыслях, врачи должны оперативно оценить риск суицидального поведения. Оценка включает оценку нескольких элементов (таблица 2A-B):

●Содержание и хроничность суицидальных мыслей

●Существование и детали плана самоубийства

●Доступ к средствам, описанным в плане

●Уровень намерений (например, «Я действительно собираюсь это сделать»)

●Стрессоры, эмоциональная боль, регуляция поведения и социальная поддержка

Другие факторы для оценки включают злоупотребление веществами, функциональные нарушения и отсутствие прогресса в развитии [3].

Информацию об оценке риска следует получать от родителей или опекунов, а также от ребёнка или подростка [13]. Дополнительные источники включают медицинские записи, школьные отчёты, терапевтов и поведенческий персонал, а также других лиц, близких к ребёнку или подростку. Сопутствующая информация необходима, поскольку пациент может намеренно предоставить неточную информацию (например, чтобы избежать госпитализации).

Риск суицида следует считать высоким у пациентов, которые сообщают об активных суицидальных мыслях (например, «Я хочу покончить с собой») с определённым планом или намерением и имеющими доступ к летальным средствам. Чем яснее намерение, тем выше риск, особенно в контексте дезингибиции (например, импульсивности или опьянения) и доступа к летальным средствам.

Тем не менее, пассивные суицидальные мысли (например, «Хотелось бы, чтобы меня переехала машина») не стоит игнорировать. Пассивные суицидальные мысли могут перейти в активные суицидальные мысли с планом (например, прыгать под поезд).

В рамках оценки суицидальных мыслей, а также поддержки способности пациента избегать суицидального поведения, клиницисты могут спросить, может ли пациент «заключить контракт ради безопасности» или согласиться на «контракт без вреда». Эти выражения подразумевают, что пациенты могут пообещать врачам, что будут стараться не причинять себе вреда при суицидальных мыслях и при необходимости обращаться за помощью. Термины не определены и не используются последовательно, и клиницисты, как правило, не проходят формального обучения по контрактам по предотвращению суицида. Лучшая клиническая практика избегает терминологии контрактов без самоубийства («контракты ради безопасности»); несмотря на частое применение, мало доказательств того, что такие контракты действительно снижают количество самоубийств [14]. Заключая контракты ради безопасности, таким образом, могут создавать ложное чувство безопасности.

Вместо этого лучшая клиническая практика заключается в сотрудничестве с пациентами для разработки плана безопасности, который определяет, как пациенты могут справляться с повторяющимися суицидальными порывами в будущем (рисунок 1). То, насколько легко подросток может составить план безопасности, даёт информацию о риске суицидального поведения у подростка. Создание плана безопасности обсуждается в другом месте. (См. раздел «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение», раздел «План безопасности».)

Направление — Хотя некоторые педиатры обладают необходимой подготовкой и опытом для ведения пациентов с суицидальными мыслями, большинство пациентов направляются к психиатрам и другим специалистам по психическому здоровью, если такие специалисты доступны. В частности, пациенты с умеренным и высоким риском (например, активные суицидальные мысли с планом или любое недавное/текущее суицидальное поведение) должны быть направлены на психическую оценку [3]. Врачи первичной помощи, направляющие пациентов к специалистам, поощряются оставаться вовлечёнными в лечение. Педиатры могут помочь просветить пациентов и их семьи вопросам лечения и подчеркнуть необходимость соблюдения правил.

Когда дети или подростки переживают острый суицидальный кризис из-за мыслей о самоубийстве, цель вмешательства — сохранить их в безопасности до тех пор, пока суицидальное состояние не ослабнет или не пройдёт. Обычно это включает работу с семьёй или другими поддерживающими лицами, которые могут решить вопросы безопасности (например, лишить доступ к средствам) и всегда готовы оставаться с пациентом.

Варианты лечения включают госпитализацию, медикаментозное лечение при сопутствующих психических расстройствах, таких как тяжёлая депрессия, более частое психологическое вмешательство, мобилизационную поддержку и доступ к службам кризисного вмешательства [15]. Уровень вмешательства зависит от уровня риска суицида (см. выше «Оценка риска суицидальных мыслей» ), доступной поддержки и способности пациентов объединиться с теми, кто стремится их защитить:

●Немедленная психиатрическая оценка (через отделение неотложной помощи или психиатрическую кризисную клинику) и/или госпитализация указываются при непосредственном риске суицида (например, при наличии активного плана или намерения без надёжной поддержки или психиатрического вмешательства для обеспечения безопасности) [3,12,16-18].

●Если риск не возникает непосредственно, своевременное направление к специалисту по психическому здоровью, который доступен (например, в течение нескольких дней).

Конфиденциальность подростков, находящихся в группе риска причинить себе вред, должна нарушаться с учётом безопасности пациентов; безопасность важнее конфиденциальности [3].

ЭКСТРЕННАЯ ОЦЕНКА СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Направление и стабилизация в отделение неотложной помощи — Дети и подростки с суицидальным поведением обычно оцениваются в отделении неотложной помощи. Способ лечения пациентов с суицидальными мыслями и их семей персоналом отделения неотложной помощи может влиять на соблюдение последующих процедур [19]. Врачи отделений неотложной помощи должны подчеркнуть важность лечения [13,20]. (См. раздел «Диспозиция» ниже и  «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение», раздел «Выбор лечения».)

Первым приоритетом для пациентов, пытавшихся покончить с собой, является медицинская стабилизация. Для лечения травмы следует обратиться в соответствующую хирургическую службу. Пациенты, чьи попытки употребления лекарства включали, должны пройти деконтаминацию и получить противоядия согласно требованиям. (См.  «Классификация травм у детей» и  «Желудочно-кишечная дезинфекция отравленного пациента»,  «Подход к ребёнку с скрытым токсичным воздействием» и  «Отравление антикоагулянтными родентицидами: лечение» и  «Ссылки на руководство общества: общие меры лечения острого отравления» и  «Отравление парацетамолом: лечение у взрослых и детей».)

Обеспечение безопасности — Молодежь с суицидальным поведением должна получать индивидуальное внимание до оценки серьёзности их намерений. Потенциально опасные медицинские принадлежности и оборудование следует убирать из кабинета, где проходят обследование пациентов [12,20]. Чтобы предотвратить побег, пациентам следует предоставлять больничные халаты, а их одежду и вещи хранить отдельно [20,21].

Ограничения следует применять только если пациент активно ищет способы причинить вред себе или другим и не реагирует на словесное перенаправление (правильное использование фиксаторов должно быть частью учебной программы для врачей отделений неотложной помощи) [20,22]. Агрессия или поведенческий дисконтроль, не реагирующее на вербальные вмешательства, можно контролировать с помощью фармакотерапии, учитывая возможные побочные эффекты [20]. Дополнительная информация о ограничениях и химической седации обсуждается в отдельной теме, посвящённой экстренному управлению остро возбужденными или агрессивными взрослыми; Дозировки лекарств и другие аспекты могут не применяться к детским пациентам. (См. «Остро взволнованный или агрессивный взрослый: обзор, оценка и нефармакологическое управление».)

Уход за детьми и подростками с суицидальным поведением требует обдумывания и планирования персоналом отделений неотложной помощи. Отделениям неотложной помощи может потребоваться пересмотреть свою систему лечения и изменить физическую структуру, чтобы обеспечить безопасную и ограниченную среду для этих пациентов [23]. Возможные направления изменения включают дополнительное обучение психическому здоровью, лучший доступ к записям о психическом здоровье, разработку кризисных планов для подростков, находящихся в группе риска, а также привлечение дополнительного персонала (например, охранников и других сотрудников, которые участвуют в наблюдении за пациентами из группы риска).

Анамнез и физическое обследование — Важные аспекты анамнеза, которые следует учитывать при оценке детей или подростков с суицидальным поведением, обсуждаются в психиатрической оценке. (См. раздел «Психиатрическая оценка » ниже.)

Физический осмотр должен проводиться с учетом жизненно важных показателей, уровня сознания и ориентации, а также проявлений токсидромов [21]. Кроме того, врачи должны обращать внимание на признаки недавних или удалённых попыток самоубийства (например, рубцы от порезов или синяков от повешения), физического или сексуального насилия (например, характерные ушибы или генитальные травмы) (таблица 3), употребления психоактивных веществ (например, следы от внутривенного употребления наркотиков, носовые кровотечения или периоральные волдыри от ингаляции) и общие медицинские заболевания (например,  заболевания щитовидной железы) [21]. (См. «Подход к ребёнку с оккультным токсичным воздействием» и «Физическое насилие над детьми: распознавание» и «Оценка сексуального насилия у детей и подростков».)

Лабораторная оценка — Лабораторная оценка ребёнка или подростка с суицидальным поведением должна быть индивидуализирована в зависимости от обстоятельств попытки и клинического риска употребления запрещённых наркотиков и сложных медицинских проблем, таких как беременность и наличие инфекций, передающихся половым путем. Обычно проводимые лабораторные анализы, которые обычно требуются больницами перед приемом пациентов для госпитализации, включают полный анализ крови, химические панели сыворотки, анализ мочи, гормон, стимулирующий гормон щитовидной железы, человеческий хорионический гонадотропин (беременность) у девочек и токсикологический скрининг мочи на наркотики, аспирин и ацетаминофен [24].

Психиатрическая оценка — Психиатрическая оценка проводится после того, как состояние пациента становится медицински стабильным. Цели оценки включают [13]:

●Определение риска последующей попытки самоубийства или его завершения

●Выявление любых предрасполагающих и вызывающих факторов, которые можно лечить или модифицировать

●Рекомендация уровня ухода (например, стационарная, частичная или амбулаторная помощь)

Психиатрическую оценку должны проводить клиницисты со специализированной подготовкой и опытом в психиатрических проблемах детей и подростков. В некоторых случаях (например, если клиницист с такой подготовкой недоступен) может потребоваться первичную оценку врачам отделения общей медицинской неотложной помощи, чтобы определить, следует ли переводить пациента в другое учреждение для официальной психиатрической оценки.

Информация, используемая в оценке, должна быть собрана из нескольких источников, включая ребёнка или подростка, родителей или опекунов, предыдущие психиатрические оценки или оценки, школьные отчёты и других лиц, близких к ребёнку [13]. Это связано с тем, что ребёнок или подросток могут преуменьшать произошедшее или намеренно предоставлять неточную информацию (например, чтобы избежать госпитализации). Мы рекомендуем проводить интервью с пациентами и опекунами как отдельно, так и вместе [20]. Семейные встречи могут способствовать склонности к амбулаторному лечению вместо госпитализации. (См. раздел «Амбулаторное лечение » ниже.)

При оценке серьёзности суицидальных мыслей и риска будущих попыток или завершения суицида необходимо учитывать суицидальные мысли, план и намерение. Эти области подробно обсуждаются в других разделах этой темы (см. выше «Оценка риска суицидальных мыслей »). Информация о психиатрических или медицинских диагнозах и событии, вызывающем причину, также важна при оценке риска суицида [3,13]. Мнемоническая ошибка «ОШИБКА» (таблица 4) может помочь обеспечить решение этих областей [17].

Клиницисты не должны приравнивать смертельность попыток суицида к суицидальному умыслу [25]. Поскольку дети могут не иметь возможности точно оценить летальность, оценка риска суицида у детей должна основываться на восприятии летальности ребёнком, а не на основе судьбыСмертельность суицидального акта [3,12,25,26].

После попытки суицида отсутствие текущих суицидальных мыслей может быть вводящим в заблуждение, если ни один из факторов, спровоцировавших попытку, не изменился или пациент не может определить причины попытки [3].

Помимо анамнеза, психиатрическая оценка включает обследование психического состояния. Конкретные элементы включают [27]:

●Внешний вид

●Отношение

●Поведение

●Моторное функционирование

●Внимание

●Концентрация

●Ориентация

●Память

●Аффект

●Речь

●Язык

●Суицидальные и убийственные мысли, план и намерение

●Содержание мыслей

●Логика

●Восприятие

●Интеллектуальное функционирование

●Решение

●Инсайт

Отличие суицидального поведения от несуицидального самоповреждения — Клиницисты должны отличать суицидальное поведение от несуицидального самоповреждения. Суицидальное поведение характеризуется самоповреждением, направленным на самоубийство, тогда как несуицидальное самоповреждение характеризуется преднамеренным разрушением тканей тела без намерения умереть и с целями, не санкционированными обществом [28-30]. Несуицидальные самоповреждения отличаются от социально принятых практик, таких как татуировки, пирсинг и религиозные ритуалы; случайное самоповреждение; и косвенное самоповреждение через поведение, такое как расстройства пищевого поведения или злоупотребление веществами. Хотя несуицидальные самоповреждения отличаются от суицидального поведения, несуицидальные самоповреждения являются фактором риска попыток суицида и самоубийства.

Самопричиняющее вред поведение, сопровождаемое **любым** намерением умереть, классифицируется как попытка самоубийства, что соответствует практике большинства клиницистов и исследователей [29,31], а также рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний США [8,32]. Этот подход сознательно отклоняется в сторону безопасности, классифицируя амбивалентное поведение как суицидальное [29].

Дополнительная информация о несуицидальных самоповреждениях обсуждается отдельно. (См.  «Несуицидальные самоповреждения у детей и подростков: клинические особенности и предлагаемые диагностические критерии» и  «Несуицидальные самоповреждения у детей и подростков: оценка».)

РАСПОЛОЖЕНИЕ —

Обращение суицидальных детей или подростков из отделения неотложной помощи или медицинской помощи зависит от непосредственного риска суицида [12]. Пациенты не должны быть выписаны из медицинской помощи, пока их рассказ о событиях не будет подтвержден их опекуном(ами) [13,20].

Госпитализация — Психиатрическая госпитализация (стационарная или частичная) для оценки и начала терапии почти всегда показана детям и подросткам с суицидальным поведением или немедленным высоким риском суицида (алгоритм 1) [3,13]. Факторы, которые могут подвергать пациентов повышенному риску суицида, включают [3,20,21]:

●Попытка самоубийства с применением крайне смертельного метода (например, огнестрельное оружие или повешение)

●Попытка самоубийства, включавшая шаги по предотвращению обнаружения

●Продолжающиеся суицидальные мысли или разочарование в том, что попытка самоубийства не увенчалась успехом

●Неспособность открыто и честно обсудить попытку самоубийства и то, что её спровоцировало

●Невозможность обсуждать планирование безопасности

●Адекватный мониторинг и лечение не гарантированы, что может быть связано с недостаточной поддержкой семьи

●Психиатрические расстройства, лежащие в основе суицидальных мыслей и поведения (например, униполярная большая депрессия, биполярное расстройство, психотические расстройства или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ)

●Агитация

●Импульсивность

●Сильная безнадёжность

●Слабая социальная поддержка

Хотя стандартом ухода за молодежью с высоким риском суицида является госпитализация, ни одно качественное исследование не показало, что это предотвращает последующее самоубийство [13].

В ожидании госпитализации пациентов следует содержать в палате с удалением всех потенциальных источников вреда. Сотрудник должен быть назначен для постоянного наблюдения. Кроме того, при желании пациента может присутствовать семья. Транспортировка пациента должна осуществляться на машине скорой помощи, и парамедики должны учитывать риск суицида. Стационарное лечение должно продолжаться до стабилизации безопасности пациента [13].

Принудительная госпитализация — Принудительная госпитализация может быть необходима, если родители или законный опекун ребёнка отсутствуют и/или не согласны с планами врача по госпитализации [20]. Процесс госпитализации пациентов, которые не хотят или не могут самостоятельно регистрироваться в больнице, различается в зависимости от страны и штата США. Большинство штатов требуют, чтобы клиницисты подтверждали, что пациент представляет опасность для себя или других, либо находится в непосредственной опасности из-за неспособности адекватно заботиться о себе.

Пациенты, госпитализированные против своей воли или воли опекунов, сохраняют автономию давать согласие на лечение [17]. Единственные лекарства, которые можно вводить без их согласия или согласия опекунов, — это те, которые необходимы для стабилизации во время кризиса. Если пациенты отказываются принимать ежедневные лекарства, которые считаются необходимыми для лечения основных психических расстройств, врачи должны обратиться в суд с просьбой о назначении лечения.

Амбулаторное лечение — Амбулаторная терапия обычно является лучшим вариантом для людей из группы низкого риска, таких как пациенты, которые медицински стабильны, рады своей жизни и не имеющие конкретного плана и намерения покончить с собой [21,33]. Амбулаторная терапия зависит от плана безопасности (рисунок 1). (См. раздел «Суицидальные мысли и поведение у детей и подростков: профилактика и лечение», раздел «План безопасности».)

Для подростков с суицидальными мыслями, которые проходят обследование в экстренной ситуации department, семейная встреча может помочь врачам избежать госпитализации и выписать пациентов домой с амбулаторным наблюдением. Рандомизированное исследование с открытой меткой сравнивало обычную помощь и семейную встречу с обычным уходом только у подростков, которые обращались в отделение неотложной помощи с суицидальными мыслями или суицидальным поведением [34]. В рамках обычного лечения пациенты проходили стандартную психиатрическую оценку с рекомендациями по выписке. Семейная встреча длилась от 60 до 90 минут, в ходе которой пациент и родители составили описание суицидального кризиса, получили психообразование, освоили когнитивно-поведенческие навыки и разработали план безопасности. Выписка на дом произошла у большего числа пациентов, получивших семейное вмешательство, чем у контрольных групп (62 против 32 процентов).

Интенсивная домашняя терапия — Интенсивная домашняя терапия может быть вариантом для некоторых пациентов, нуждающихся в кризисной стабилизации, но польза неясна [20,33]. Исследование с 12-летним реестром изучало смертность от самоубийств среди лиц в возрасте 15 лет и старше и показало, что по мере снижения числа психиатрических стационарных самоубийств увеличивается и число самоубийств в интенсивной домашней терапии и кризисной стабилизации [35]. В последний год исследования среди госпитализированных пациентов произошло почти вдвое меньше самоубийств по сравнению с пациентами, проходящими интенсивную домашнюю терапию или кризисную стабилизацию. Это указывает на возможность того, что домашняя терапия может не защищать пациентов от суицида так же, как стационарное лечение.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: депрессивные расстройства».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Тема основ (см. «Образование пациентов: профилактика суицида (основы)»)

ДРУГИЕ РЕСУРСЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ —

Другие ресурсы для пациентов и их семей приведены в таблице (таблица 5).

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Факторы риска суицида** – Предупреждающие признаки суицида включают психические расстройства, несуицидальные самоповреждения и предыдущие попытки суицида. (См. выше «Предупреждающие признаки » и  «Суицидальное поведение у детей и подростков: эпидемиология и факторы риска».)

●**Скрининг суицидальных мыслей** — обычно мы скринингируем пациентов первичной помощи подростков на суицидальные мысли, напрямую спрашивая об этом в контексте скрининга на депрессию. Для молодежи, обращающейся в детские отделения неотложной помощи с психиатрическими или общими медицинскими жалобами, Ask Suicide-Screening Questions — это инструмент из четырёх пунктов, который может выявить риск суицидального поведения. (См. выше «Скрининг на суицидальные мысли ».)

●**Оценка молодежи с суицидальными мыслями** – Оценка риска суицида среди молодых с суицидальными мыслями включает оценку множества элементов (таблица 2A-B), включая содержание и хроничность суицидальных мыслей, наличие и детали плана самоубийства, доступ к средствам, описанным в плане, и уровень намерения совершить самоубийство. Клиницисты также должны получать сопутствующую информацию от родителей. Риск суицида высок у пациентов, которые сообщают об активных суицидальных мыслях (например, «Я хочу покончить с собой») с определённым планом или намерением и имеющими доступ к смертельным средствам. (См. выше «Оценка риска суицидальных мыслей » и «Психиатрическая оценка ».)

●**Оценка молодежи с суицидальным поведением** – Педиатрические пациенты с суицидальным поведением обычно проходят обследование в отделении неотложной помощи. Первым приоритетом для этих пациентов является медицинская стабилизация. Пациенты должны находиться под постоянным наблюдением до оценки серьёзности их намерений, а потенциально опасные медицинские принадлежности и оборудование должны быть вывезены из кабинета, где проходят обследование. Чтобы предотвратить бегство, пациентам следует предоставлять больничные халаты, а их одежду и вещи хранить отдельно. (См. выше раздел «Экстренная оценка суицидального поведения ».)

●**Расположение молодежи с суицидальными** мыслями – Расположение детей или подростков с суицидальными мыслями или поведением в отделении неотложной помощи или медицинской помощи зависит от непосредственного риска суицида. Пациенты не должны быть выписаны из медицинской помощи, пока их рассказ о событиях не будет подтвержден их опекуном(ами). Психиатрическая госпитализация для оценки и начала терапии почти всегда рекомендуется для детей и подростков с суицидальным поведением или немедленным высоким риском суицида (алгоритм 1). (См. раздел «Расположение » выше.)

# ССЫЛКИ

* Хьюз Дж.Л., Хоровиц Л.М., Акерман Дж.П. и др. Самоубийство у молодёжи: скрининг, оценка риска и вмешательство. BMJ 2023; 381:e070630.
* Морено, магистр. Предотвращение самоубийств среди подростков. JAMA Pediatr 2016; 170:1032.
* Хуа ЛЛ, Ли Дж., Рахмандар М.Х. и др. Риск самоубийства и самоубийства у подростков. Педиатрия 2024; 153.
* Шейн Б, КОМИТЕТ ПО ПОДРОСТКОВЫМ ВОПРОСАМ. Самоубийства и попытки самоубийства у подростков. Педиатрия 2016; 138.
* Радд MD, Berman AL, Joiner TE Jr. и др. Предупреждающие признаки суицида: теория, исследования и клинические применения. «Суицидальная угроза жизни», 2006; 36:255.
* Винтерстин MB, Diamond GS, Fein JA. Скрининг риска суицида в детских учреждениях неотложной и неотложной помощи. Карр Опин, Педиатр, 2007; 19:398.
* Гулд М.С., Гринберг Т., Велтинг Д.М., Шаффер Д. Риск самоубийств среди молодежи и профилактические меры: обзор последних 10 лет. J Am Acad по детской подростковой психиатрии, 2003; 42:386.
* Стоун Д.М., Холланд К.М., Бартолоу Б. и др. Предотвращение самоубийства: технический пакет политик, программ и практик. Центры по контролю и профилактике заболеваний; Атланта, Джорджия, 2017.
* Малдер Р, Ньютон-Хаус Г, Коид Дж. У. Бессмысленность прогнозирования рисков в психиатрии. Br J Psychiatry 2016; 209:271.
* Хоровиц LM, Bridge JA, Teach SJ и др. Ask Suicide-Screening Questions (ASQ): краткий инструмент для детского отделения неотложной помощи. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:1170.
* Гулд М.С., Маррокко Ф.А., Кляйнман М., и др. Оценка ятрогенного риска в программах скрининга самоубийств среди молодежи: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 2005; 293:1635.
* Тишлер С.Л., Рейсс Н.С., Родс, Арканзас. Суицидальное поведение у детей младше двенадцати лет: диагностическая сложность для персонала отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med 2007; 14:810.
* Американская академия детской и подростковой психиатрии. Параметр практики для оценки и лечения детей и подростков с суицидальным поведением. Американская академия детской и подростковой психиатрии. J Am Acad Детская подростковая психиатрия, 2001; 40:24S.
* Льюис ЛМ. Контракты без вреда: обзор того, что мы знаем. «Суицидальная угроза жизни», 2007; 37:50.
* Гулд М.С., Фишер П., Паридес М., и др. Психосоциальные факторы риска завершенного самоубийства детьми и подростками. Главная психиатрия 1996; 53:1155.
* Боровски И.В., Айрленд М., Резник М.Д. Попытки самоубийства среди подростков: риски и защитники. Педиатрия 2001; 107:485.
* Пресса BR, Хан Южная Австралия. Управление суицидальным ребёнком или подростком в отделении неотложной помощи. Curr Opin Pediatr, 1997; 9:237.
* Брент ДА. Последующий уход за подростками с преднамеренным самоповреждением. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38:277.
* Rotheram-Borus MJ, Piacentini J, Van Rossem R и др. Повышение соблюдения лечения с помощью специализированной программы неотложной помощи для подростков, пытающихся суицида. Детская подростковая психиатрия Академии J.Am., 1996; 35:654.
* Чун Т.Х., Мейс С.Э., Кац Э.Р. и др. Оценка и управление детьми и подростками с острыми психическими или поведенческими проблемами. Часть I: Распространённые клинические трудности пациентов с психическими и/или поведенческими чрезвычайными ситуациями. Педиатрия 2016; 138.
* Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow Jr. Управление отделением неотложной помощи для подростков с суицидальными мыслями. Энн Эмерг Med 2004; 43:452.
* Дорфман DH, Кастнер B. Использование ограничений для детских психиатрических пациентов в отделениях неотложной помощи. Pediatr Emerg Care 2004; 20:151.
* Стюарт С, Спайсер М, Бабл ФЭ. Уход за подростками с психическими расстройствами: трудности в отделении неотложной помощи. J Педиатр Детское здоровье 2006; 42:726.
* Wilde EA, Kim HF, Schulz PE, Yudofsky SC. Лабораторные исследования и визуализация в психиатрии. В: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, шестое издание, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (ред.), American Psychiatric Publishing, Вашингтон, округ Колумбия, 2014. стр. 89.
* Чун Т.Х., Мейс С.Э., Кац Э.Р. и др. Краткое резюме: Оценка и управление детьми и подростками с острыми психическими или поведенческими проблемами. Часть I: Распространённые клинические трудности пациентов с психическими и/или поведенческими чрезвычайными ситуациями. Педиатрия 2016; 138.
* Пфеффер CR. Диагностика суицидального поведения в детстве и подростках: неудовлетворённые потребности в профилактике суицида. Биологическая психиатрия 2001; 49:1055.
* Кафф С.П., Аллейн С. Оценка подростков. В: Учебник детской и подростковой психиатрии Дулкана, третье издание, Dulcan MK (ред.), Американская психиатрическая ассоциация издательства, Вашингтон, округ Колумбия, 2022. стр. 75.
* Браун РК, Пленер ПЛ. Несуицидальные самоповреждения в подростковом возрасте. Представитель Curr Psychiatry 2017; 19:20.
* Нок МК. Самоповреждение. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:339.
* Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), Американская психиатрическая ассоциация, 2013.
* Nock MK, Boccagno CE, Kleiman EM и др. Суицидальные и несуицидальные самоповреждения. В: Лечение детских расстройств, четвёртое издание, Prinstein MJ, Youngstrom EA, Mash EJ и Barkley RA (ред.), Guilford Publications, Нью-Йорк, 2019.
* Маккалламсмит С. Закладка основ для стандартизированной оценки суицидального поведения. J Clin Psychiatry 2015; 76:e1333.
* Шёнвальд С.К., Уорд Д.М., Хенгелер С.В.В., Роуленд М.Д. Мультисистемная терапия против госпитализации для кризисной стабилизации молодежи: результаты размещения через 4 месяца после направления. Служба в области здравоохранения в 2000 году; 2:3.
* Уорф Э.А., Гиннис К.Б., Росс А.М. и др. Семейное кризисное вмешательство у суицидальных подростков: рандомизированное клиническое исследование. Педиатрическая неотложная помощь 2019; 35:170.
* Kapur N, Hunt IM, Windfuhr K, и др. Психиатрическое стационарное лечение и суицид в Англии, 1997–2008: лонгитюдное исследование. Psychol Med 2013; 43:61.Тема 119732 версии 5.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Evaluation and disposition
Authors:Stephanie Spellman Kennebeck, MDLiza Bonin, PhD Section Editor:David Alan Brent, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Suicide is the fourth leading cause of death worldwide among adolescents aged 15 to 19 years [1]. Across 45 countries, the United States has the seventh highest rate of suicide among youth aged 10 to 19 years. In the United States in 2020, suicide was the second leading cause of death among those aged 10 to 14 years (n = 581 deaths), and the third leading cause of death among those aged 15 to 19 years (n = 2216).

This topic reviews the evaluation and disposition of children and adolescents with suicidal ideation and behavior. The epidemiology, risk factors, prevention, and treatment of pediatric suicidality are discussed separately. (See  "Suicidal behavior in children and adolescents: Epidemiology and risk factors" and  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment".)

WARNING SIGNS —

Risk factors for suicide include the following [1-4]:

●Psychiatric disorders (eg, autism spectrum disorders, major depression, substance use disorders, or psychotic disorders)

●Talking about suicide or death

●Nonsuicidal self-injury such as cutting

●Previous suicide attempt

●Changes in behavior that include increased impulsivity, aggression, or interpersonal or legal conflicts

●Gay, lesbian, or bisexual orientation, or transgender or gender-nonconforming identity (see  "Lesbian, gay, bisexual, and other sexual minoritized youth: Epidemiology and health concerns", section on 'Mental health and self-harm')

●History of physical or sexual abuse

●Family history of suicidal behavior

Additional information about risk factors for adolescent suicide is discussed separately. (See  "Suicidal behavior in children and adolescents: Epidemiology and risk factors", section on 'Risk factors'.)

The American Association of Suicidology developed a mnemonic ("is path warm?") to help identify key warning signs for suicide [5,6]:

●Ideation – Talking about or threatening to harm or kill oneself; looking for ways to kill oneself; talking or writing about death, dying, or suicide

●Substance use – Increased substance use

●Purposelessness

●Anxiety – Worry, fear, or agitation

●Trapped – Feeling like there is no way out of a bad situation

●Hopelessness

●Withdrawal or feeling isolated from friends, family, and society

●Anger

●Recklessness

●Mood changes

Protective factors — Factors that may protect youth against suicidal ideation and behavior include [1,3,7,8]:

●Family cohesion, including mutual involvement and emotional support

●Connectedness to friends, other individuals, or institutions, such as participation in group activities

●Religiosity/spirituality and moral objections to suicide

●Feeling good or proud of oneself

●Reduced access to lethal means of suicide

ASSESSMENT —

It is impossible to accurately predict suicide for individual patients [3,9]. Nevertheless, clinicians can mitigate the risk of suicide by identifying at-risk children and adolescents and pursuing early treatment before suicidal behavior emerges.

Screening for suicidal ideation

Primary care — Screening for suicide risk in primary care is discussed separately. (See  "Screening tests in children and adolescents", section on 'Depression and suicide risk screening'.)

Emergency department — For youth evaluated in the emergency department by non-mental health clinicians, we typically screen adolescents for suicidal ideation by directly asking about it in the context of screening for depression.

A reasonable alternative is to use a brief screening tool for suicidal behavior. The Ask Suicide-Screening Questions is a four-item instrument that clinicians can administer to screen for risk of suicide in patients who present to pediatric emergency departments with psychiatric or general medical complaints [10]. The four items are:

●In the past few weeks, have you wished you were dead?

●In the past few weeks, have you felt that you or your family would be better off if you were dead?

●In the past week, have you been having thoughts about killing yourself?

●Have you ever tried to kill yourself?

Answering yes to at least one question constitutes a positive screen that should trigger a more extensive evaluation of the patient's risk for suicide. (See 'Risk assessment of suicidal ideation' below.)

A cross-sectional study in patients aged 10 to 21 years who presented to pediatric emergency departments with psychiatric (n = 180) or general medical (n = 344) problems found that the Ask Suicide-Screening Questions had good psychometric properties [10]. Sensitivity was 97 percent and specificity 88 percent. In psychiatric patients, the positive and negative predictive values were 71 and 97 percent; in general medical patients, positive and negative predictive values were 39 and 100 percent. A limitation of the study was that it was cross-sectional rather than assessing true predictive ability.

Asking about suicidal ideation — The basic means to identify youth at risk for suicide is to ask about risk factors, suicidal thoughts, and intent. The concern that talking or asking about suicide will provoke suicidal ideation or actions in a child or adolescent is not supported by evidence [1,3,11].

Clinicians should interview adolescents with their parents as well as separate from parents, because interviewing patients alone may facilitate a more open discussion about suicidal ideation and behavior [3]. However, confidentiality should not be promised because it cannot be maintained under these circumstances. (See  "Confidentiality in adolescent health care", section on 'Suicidal ideation or attempt'.)

Demonstrating that one is comfortable discussing suicide is an important element of an effective inquiry. The questions that are posed should be short, to the point, and asked in a nonjudgmental manner in developmentally appropriate language [12]. Avoiding abrupt and intrusive questions may help establish rapport [3]. Questions about suicidal ideation are typically asked toward the end of questions about signs and symptoms of major depression  (table 1). Sample questions about suicide include:

●Do you ever think about dying? How often?

●What do you think happens when you die?

●Have you ever wished you were dead?

●Do you ever think the world would be better off if you were dead? Do you think life would be easier for your family and friends if you were dead? Have you ever thought of what would have to happen for your life to end?

●Have you had thoughts about hurting yourself? Killing yourself?

●Have you ever tried to kill yourself?

If the child or adolescent begins talking about suicidal thoughts, the lines of communication must be kept open. This can be facilitated through active listening, patience, maintenance of a calm demeanor, and neither minimizing the patient's concerns nor reacting with disapproval. The natural tendency to be reassuring and optimistic must be restrained. Attempts to talk the child or adolescent out of suicide should be avoided, as should discussions of whether suicide is right or wrong.

Risk assessment of suicidal ideation — Once a child or adolescent has disclosed suicidal ideation, clinicians should promptly assess the risk of suicidal behavior. The assessment includes evaluation of multiple elements  (table 2A-B):

●Content and chronicity of the suicidal thoughts

●Existence and details of a suicide plan

●Access to the means described in the plan

●The level of intent (eg, "I'm really gonna do it")

●Stressors, emotional pain, behavioral regulation, and social support

Other factors to assess include substance misuse, functional impairment, and lack of developmental progress [3].

Risk assessment information should be obtained from the parents or guardians, as well as the child or adolescent [13]. Additional sources include medical records, school reports, therapists and behavioral staff, and other individuals who are close to the child or adolescent. Collateral information is necessary because the patient may intentionally provide inaccurate information (eg, to avoid hospitalization).

Risk for suicide should be considered high in patients who report active suicidal ideation (eg, "I want to kill myself") with a specific plan or intent and have access to lethal means. The clearer the intent, the higher the risk, particularly in the context of disinhibition (eg, impulsivity or intoxication) and access to lethal means.

Nevertheless, passive suicidal ideation (eg, "I wish I would get run over by a car") should not be ignored. Passive suicidal ideation can progress to active suicidal ideation with a plan (eg, jumping in front of a train).

As part of assessing suicidal ideation, as well as supporting the patient's ability to avoid suicidal behavior, clinicians may ask if the patient can "contract for safety" or agree to a "no harm contract." The phrases imply that patients can promise clinicians that they will try not to harm themselves when they have suicidal thoughts and will seek help if necessary. The terms are not defined or used consistently, and clinicians generally do not receive formal training in suicide prevention contracts. Best clinical practice avoids the terminology of no-suicide contracts ("contracting for safety"); despite their frequent use, there is little evidence that such contracts actually reduce suicide [14]. Contracting for safety may thus provide a false sense of security.

Instead, best clinical practice involves collaborating with patients to develop a safety plan that specifies how patients can cope with recurrent suicidal urges in the future  (figure 1). How readily the adolescent can generate a safety plan provides information about the adolescent's risk for suicidal behavior. Creating a safety plan is discussed elsewhere. (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment", section on 'Safety plan'.)

Referral — Although some pediatricians have the requisite training and experience to manage patients with suicidal ideation, most patients are referred to psychiatrists and other mental health clinicians if these specialists are available. In particular, patients at moderate to high risk (eg, active suicidal ideation with a plan, or any recent/current suicidal behavior) should be referred for a mental health evaluation [3]. Primary care clinicians who refer patients to specialists are encouraged to remain involved in management. Pediatricians can help educate patients and families about treatment and reinforce the need for adherence.

When children or adolescents are in an acute suicidal crisis due to thoughts of wanting to kill themselves, the focus of the intervention is to keep them safe until the suicidal state diminishes or abates. This usually involves working with the family or other supportive individuals who can address safety concerns (eg, remove access to means) and are willing to always stay with the patient.

Treatment options include hospitalization, medication for underlying psychiatric disorders such as major depression, more frequent psychologic intervention, mobilizing supports, and access to crisis intervention services [15]. The level of intervention depends upon the level of suicide risk (see 'Risk assessment of suicidal ideation' above), available support, and the ability of patients to join with those who seek to keep them safe:

●Immediate psychiatric evaluation (through the emergency department or psychiatry crisis clinic) and/or hospitalization is indicated when there is an imminent risk of suicide (eg, an active plan or intent without solid support or psychiatric intervention already in place to maintain safety) [3,12,16-18].

●Prompt referral to a mental health professional who is readily available (eg, within a few days) is warranted if the risk is not imminent.

The confidentiality of adolescents who are at risk to harm themselves must be breached in deference to patient safety; safety trumps confidentiality [3].

EMERGENCY EVALUATION OF SUICIDAL BEHAVIOR

Emergency department referral and stabilization — Children and adolescents with suicidal behavior are typically evaluated in an emergency department. The manner in which patients with suicidal behavior and their families are treated by the emergency department staff may affect adherence with follow-up care [19]. Emergency department clinicians should stress the importance of treatment [13,20]. (See 'Disposition' below and  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment", section on 'Choosing treatment'.)

The first priority for patients who have attempted suicide is medical stabilization. The appropriate surgical service should be contacted for management of trauma. Patients whose attempt involved drug ingestion should undergo decontamination and receive antidotes as indicated. (See  "Classification of trauma in children" and  "Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient" and  "Approach to the child with occult toxic exposure" and  "Anticoagulant rodenticide poisoning: Management" and  "Society guideline links: General measures for acute poisoning treatment" and  "Acetaminophen (paracetamol) poisoning: Management in adults and children".)

Ensuring safety — Youth with suicidal behavior should have one-to-one attention until the seriousness of their intent is evaluated. Potentially harmful medical supplies and equipment should be removed from the examination room where patients are evaluated [12,20]. To discourage elopement, hospital gowns should be provided to patients and their clothing and belongings should be stored separately [20,21].

Restraints should be used only if the patient is actively seeking ways to harm self or others and does not respond to verbal redirection (the proper use of restraints should be part of the educational curriculum for emergency department clinicians) [20,22]. Aggression or behavioral dyscontrol that does not respond to verbal interventions can be managed with pharmacotherapy, bearing in mind potential side effects [20]. Additional information about restraints and chemical sedation is discussed in a separate topic on the emergency management of acutely agitated or violent adults; drug doses and other aspects may not apply to pediatric patients. (See  "The acutely agitated or violent adult: Overview, assessment, and nonpharmacologic management".)

Caring for children and adolescents with suicidal behavior requires deliberation and planning for emergency department staff. Emergency departments may need to review their care system and modify their physical structure to provide a safe and contained environment for these patients [23]. Potential areas of modification include more mental health training, better access to mental health records, the development of crisis plans for adolescents at risk, and provision of additional staff (eg, security guards and other personnel who play a role in observation of at-risk patients).

History and physical examination — The important aspects of the history that should be included in evaluation of children or adolescents with suicidal behavior are discussed in the psychiatric evaluation. (See 'Psychiatric evaluation' below.)

The physical examination should be performed with attention to vital signs, level of consciousness and orientation, and manifestations of toxidromes [21]. In addition, clinicians should look for signs of recent or remote suicide attempts (eg, scars from cutting or bruises from hanging), physical or sexual abuse (eg, characteristic bruising patterns or genital trauma)  (table 3), substance use (eg, track marks from intravenous drug use, or nosebleeds or perioral blisters from inhalant use), and general medical disease (eg, thyroid disease) [21]. (See  "Approach to the child with occult toxic exposure" and  "Physical child abuse: Recognition" and  "Evaluation of sexual abuse in children and adolescents".)

Laboratory evaluation — The laboratory evaluation of the child or adolescent with suicidal behavior should be individualized according to the circumstances of the attempt and the clinical risk of illicit drug use and confounding medical problems, such as pregnancy and presence of sexually transmitted infections. Commonly performed screening laboratory tests, which are generally required by hospitals before they accept patients for admission, include complete blood count, serum chemistry panels, urinalysis, thyroid stimulating hormone, human chorionic gonadotropin (pregnancy) in girls, and urine toxicology screen for drugs of abuse, aspirin, and acetaminophen [24].

Psychiatric evaluation — The psychiatric evaluation is conducted after the patient is medically stable. The goals of the evaluation include [13]:

●Determining the risk of subsequent suicide attempt or suicide completion

●Identifying any predisposing and precipitating factors that can be treated or modified

●Recommending the level of care (ie, inpatient, partial hospital, or outpatient care)

The psychiatric assessment should be performed by clinicians with specialized training and experience in the psychiatric problems of children and adolescents. In some situations (eg, if a clinician with such training is not available), it may be necessary for general medical emergency department clinicians to perform the initial evaluation to determine whether the patient should be transferred to another facility for a formal psychiatric evaluation.

The information used in the evaluation should be gathered from several sources, including the child or adolescent, parents or guardians, previous psychiatric evaluation or assessments, school reports, and any other individuals who are close to the child [13]. This is because the child or adolescent may minimize what occurred or intentionally provide inaccurate information (eg, to avoid hospitalization). We suggest interviewing patients and caregivers both separately and together [20]. Family meetings may perhaps facilitate disposition to outpatient treatment instead of hospitalization. (See 'Outpatient treatment' below.)

Suicidal ideation, suicide plan, and intent must be addressed when evaluating the seriousness of suicidality and the risk for future attempts or completion. These areas are discussed in detail elsewhere in this topic (see 'Risk assessment of suicidal ideation' above). Information regarding underlying psychiatric or medical diagnoses and the inciting event is also important when assessing suicide risk [3,13]. The mnemonic "MALPRACTICE"  (table 4) can help ensure that these areas are addressed [17].

Clinicians should not equate the lethality of suicide attempts with suicidal intent [25]. Because children may not be able to accurately assess lethality, suicide risk assessment in children should be based upon the child's perception of lethality rather than the objective lethality of the suicidal act [3,12,25,26].

Following a suicide attempt, the absence of current suicidal ideation can be misleading if none of the factors that precipitated the attempt have changed or the patient cannot identify reasons for the attempt [3].

In addition to the history, the psychiatric evaluation includes a mental status examination. Specific elements include [27]:

●Appearance

●Attitude

●Behavior

●Motor functioning

●Attention

●Concentration

●Orientation

●Memory

●Affect

●Speech

●Language

●Suicidal and homicidal ideation, plan, and intent

●Thought content

●Thought process

●Perception

●Intellectual functioning

●Judgment

●Insight

Distinguishing suicidal behavior from nonsuicidal self-injury — Clinicians should distinguish suicidal behavior from nonsuicidal self-injury. Suicidal behavior is characterized by self-harm intended to kill oneself, whereas nonsuicidal self-injury is a behavior characterized by the deliberate destruction of body tissue in the absence of any intent to die and for purposes that are not socially sanctioned [28-30]. Nonsuicidal self-injury is differentiated from socially accepted practices such as tattoos, piercings, and religious rituals; accidental self-harm; and indirect self-injury through behaviors such as disordered eating or substance misuse. Although nonsuicidal self-injury is distinct from suicidal behavior, nonsuicidal self-injury is a risk factor for suicide attempts and suicide.

Self-injurious behavior that is accompanied by **any** intent to die is classified as a suicide attempt, which is consistent with the practice of most clinicians and researchers [29,31], as well as recommendations from the United States Centers for Disease Control and Prevention [8,32]. This approach deliberately errs on the side of safety by categorizing ambivalent behaviors as suicidal [29].

Additional information about nonsuicidal self-injury is discussed separately. (See  "Nonsuicidal self-injury in children and adolescents: Clinical features and proposed diagnostic criteria" and  "Nonsuicidal self-injury in children and adolescents: Assessment".)

DISPOSITION —

The disposition of suicidal children or adolescents from the emergency department or medical care depends upon the immediate risk of suicide [12]. Patients should not be discharged from medical care until their account of events has been verified by their caregiver(s) [13,20].

Hospitalization — Psychiatric hospitalization (inpatient or partial) for evaluation and initiation of therapy is nearly always indicated for children and adolescents with suicidal behavior or immediate high risk of suicide  (algorithm 1) [3,13]. Factors that can place patients at high risk of suicide include [3,20,21]:

●Suicide attempt with a highly lethal method (eg, firearm or hanging)

●Suicide attempt that included steps to avoid detection

●Ongoing suicidal ideation or disappointment that the suicide attempt was not successful

●Inability to discuss the suicide attempt openly and honestly and what precipitated it

●Inability to discuss safety planning

●Adequate monitoring and treatment are not assured, which may be due to insufficient family support

●Psychiatric disorders underlying suicidal ideation and behavior (eg, unipolar major depression, bipolar disorder, psychotic disorders, or substance use disorders)

●Agitation

●Impulsivity

●Severe hopelessness

●Poor social support

Although the standard of care for youth at high risk of suicide is hospitalization, no high-quality studies have demonstrated that it prevents subsequent suicide [13].

While awaiting hospitalization, patients should be kept in a room with all sources of potential harm removed. A staff member should be assigned to provide constant observation. In addition, family may be present if the patient desires. Transfer of the patient should take place by ambulance, and the paramedics must be aware of the suicide risk. Inpatient treatment should continue until the patient's safety has stabilized [13].

Involuntary hospitalization — Involuntary hospitalization may be necessary if the parents or legal guardian of the child are not present and/or do not agree with the clinician's plans for hospitalization [20]. The process for admitting patients who will not or cannot sign themselves into a hospital vary among countries and from state to state in the United States. Most states require clinicians to certify that the patient is a danger to self or others, or is at imminent risk to come to harm because of an inability to adequately care for oneself.

Patients who are admitted against their will, or the will of their guardians, maintain the autonomy to consent for treatment [17]. The only medications that can be administered without their consent, or the consent of their guardians, are those that are necessary for stabilization during a crisis. If patients refuse daily medications that are deemed necessary for treatment of underlying psychiatric disorders, clinicians need to petition a court to order treatment.

Outpatient treatment — Outpatient therapy is usually the best option for lower-risk individuals, such as patients who are medically stable, are glad to be alive, and do not have a specific plan and intent to kill themselves [21,33]. Outpatient therapy is contingent upon a safety plan  (figure 1). (See  "Suicidal ideation and behavior in children and adolescents: Prevention and treatment", section on 'Safety plan'.)

For adolescents with suicidality who are evaluated in an emergency department, a family meeting may enable clinicians to avert hospitalization and discharge patients to their homes with outpatient follow-up. An open label randomized trial compared usual care plus a family meeting with usual care alone in adolescents who presented to the emergency department with suicidal ideation or suicidal behavior [34]. As part of usual care, patients underwent a standard psychiatric evaluation that included discharge recommendations. The family meeting lasted 60 to 90 minutes, during which the patient and parents formulated a description of the suicidal crisis, received psychoeducation, learned cognitive-behavioral skills, and developed a safety plan. Discharge home occurred in more patients who received the family intervention than controls (62 versus 32 percent).

Intensive home therapy — Intensive home therapy may possibly be an option for some patients who need crisis stabilization, but the benefit is not clear [20,33]. A 12-year registry study examined suicide deaths among individuals aged 15 years or more, and found that as the number of psychiatric inpatient suicides declined, the number of suicides in intensive home therapy and crisis stabilization increased [35]. In the final year of the study, nearly half as many suicides occurred in hospitalized patients, compared with patients receiving intensive home therapy/crisis stabilization. This suggests the possibility that home therapy may not protect patients against suicide as well as inpatient care.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Depressive disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

UpToDate offers two types of patient education materials, "The Basics" and "Beyond the Basics." The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on "patient info" and the keyword(s) of interest.)

●Basics topic (see  "Patient education: Suicide prevention (The Basics)")

OTHER RESOURCES FOR PATIENTS AND FAMILIES —

Other resources for patients and families are listed in the table  (table 5).

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Risk factors for suicide** – Warning signs for suicide include psychiatric disorders, nonsuicidal self-injury, and previous suicide attempt. (See 'Warning signs' above and  "Suicidal behavior in children and adolescents: Epidemiology and risk factors".)

●**Screening for suicidal ideation** – We typically screen adolescent primary care patients for suicidal ideation by directly asking about it in the context of screening for depression. For youth who present to pediatric emergency departments with psychiatric or general medical complaints, the Ask Suicide-Screening Questions is a four-item instrument that may identify risk for suicidal behavior. (See 'Screening for suicidal ideation' above.)

●**Assessing youth with suicidal ideation** – Assessing the risk of suicide in youth with suicidal ideation includes evaluation of multiple elements  (table 2A-B), including the content and chronicity of the suicidal thoughts, existence and details of a suicide plan, access to the means described in the plan, and level of intent to commit suicide. Clinicians should also obtain collateral information from the parents. Risk for suicide is high in patients who report active suicidal ideation (eg, "I want to kill myself") with a specific plan or intent and have access to lethal means. (See 'Risk assessment of suicidal ideation' above and 'Psychiatric evaluation' above.)

●**Evaluating youth with suicidal behavior** – Pediatric patients who present with suicidal behavior are typically evaluated in an emergency department. The first priority for these patients is medical stabilization. Patients should be under constant observation until the seriousness of their intent is assessed, and potentially harmful medical supplies and equipment should be removed from the examination room where patients are evaluated. To discourage elopement, hospital gowns should be provided to patients and their clothing and belongings should be stored separately. (See 'Emergency evaluation of suicidal behavior' above.)

●**Disposition of youth with suicidality** – The disposition of children or adolescents with suicidal ideation or behavior from the emergency department or medical care depends upon the immediate risk of suicide. Patients should not be discharged from medical care until their account of events has been verified by their caregiver(s). Psychiatric hospitalization for evaluation and initiation of therapy is nearly always indicated for children and adolescents with suicidal behavior or immediate high risk of suicide  (algorithm 1). (See 'Disposition' above.)

# REFERENCES

* Hughes JL, Horowitz LM, Ackerman JP, et al. Suicide in young people: screening, risk assessment, and intervention. BMJ 2023; 381:e070630.
* Moreno MA. Preventing Adolescent Suicide. JAMA Pediatr 2016; 170:1032.
* Hua LL, Lee J, Rahmandar MH, et al. Suicide and Suicide Risk in Adolescents. Pediatrics 2024; 153.
* Shain B, COMMITTEE ON ADOLESCENCE. Suicide and Suicide Attempts in Adolescents. Pediatrics 2016; 138.
* Rudd MD, Berman AL, Joiner TE Jr, et al. Warning signs for suicide: theory, research, and clinical applications. Suicide Life Threat Behav 2006; 36:255.
* Wintersteen MB, Diamond GS, Fein JA. Screening for suicide risk in the pediatric emergency and acute care setting. Curr Opin Pediatr 2007; 19:398.
* Gould MS, Greenberg T, Velting DM, Shaffer D. Youth suicide risk and preventive interventions: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42:386.
* Stone DM, Holland KM, Bartholow B, et al. Preventing Suicide: A Technical Package of Policy, Programs, and Practices. Centers for Disease Control and Prevention; Atlanta, GA, 2017.
* Mulder R, Newton-Howes G, Coid JW. The futility of risk prediction in psychiatry. Br J Psychiatry 2016; 209:271.
* Horowitz LM, Bridge JA, Teach SJ, et al. Ask Suicide-Screening Questions (ASQ): a brief instrument for the pediatric emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:1170.
* Gould MS, Marrocco FA, Kleinman M, et al. Evaluating iatrogenic risk of youth suicide screening programs: a randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:1635.
* Tishler CL, Reiss NS, Rhodes AR. Suicidal behavior in children younger than twelve: a diagnostic challenge for emergency department personnel. Acad Emerg Med 2007; 14:810.
* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with suicidal behavior. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40:24S.
* Lewis LM. No-harm contracts: a review of what we know. Suicide Life Threat Behav 2007; 37:50.
* Gould MS, Fisher P, Parides M, et al. Psychosocial risk factors of child and adolescent completed suicide. Arch Gen Psychiatry 1996; 53:1155.
* Borowsky IW, Ireland M, Resnick MD. Adolescent suicide attempts: risks and protectors. Pediatrics 2001; 107:485.
* Press BR, Khan SA. Management of the suicidal child or adolescent in the emergency department. Curr Opin Pediatr 1997; 9:237.
* Brent DA. The aftercare of adolescents with deliberate self-harm. J Child Psychol Psychiatry 1997; 38:277.
* Rotheram-Borus MJ, Piacentini J, Van Rossem R, et al. Enhancing treatment adherence with a specialized emergency room program for adolescent suicide attempters. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35:654.
* Chun TH, Mace SE, Katz ER, et al. Evaluation and Management of Children and Adolescents With Acute Mental Health or Behavioral Problems. Part I: Common Clinical Challenges of Patients With Mental Health and/or Behavioral Emergencies. Pediatrics 2016; 138.
* Kennedy SP, Baraff LJ, Suddath RL, Asarnow JR. Emergency department management of suicidal adolescents. Ann Emerg Med 2004; 43:452.
* Dorfman DH, Kastner B. The use of restraint for pediatric psychiatric patients in emergency departments. Pediatr Emerg Care 2004; 20:151.
* Stewart C, Spicer M, Babl FE. Caring for adolescents with mental health problems: challenges in the emergency department. J Paediatr Child Health 2006; 42:726.
* Wilde EA, Kim HF, Schulz PE, Yudofsky SC. Laboratory testing and imaging studies in psychiatry. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Psychiatry, Sixth Edition, Hales RE, Yudofsky SC, Roberts LW (Eds), American Psychiatric Publishing, Washington, DC 2014. p.89.
* Chun TH, Mace SE, Katz ER, et al. Executive Summary: Evaluation and Management of Children and Adolescents With Acute Mental Health or Behavioral Problems. Part I: Common Clinical Challenges of Patients With Mental Health and/or Behavioral Emergencies. Pediatrics 2016; 138.
* Pfeffer CR. Diagnosis of childhood and adolescent suicidal behavior: unmet needs for suicide prevention. Biol Psychiatry 2001; 49:1055.
* Cuffe SP, Alleyne S. Assessing adolescents. In: Dulcan's Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, Third Edition, Dulcan MK (Ed), American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC 2022. p.75.
* Brown RC, Plener PL. Non-suicidal Self-Injury in Adolescence. Curr Psychiatry Rep 2017; 19:20.
* Nock MK. Self-injury. Annu Rev Clin Psychol 2010; 6:339.
* American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5), American Psychiatric Association, 2013.
* Nock MK, Boccagno CE, Kleiman EM et al. Suicidal and nonsuicidal self-injury. In: Treatment of Childhood Disorders, Fourth Edition, Prinstein MJ, Youngstrom EA, Mash EJ, and Barkley RA (Eds), Guilford Publications, New York 2019.
* McCullumsmith C. Laying the groundwork for standardized assessment of suicidal behavior. J Clin Psychiatry 2015; 76:e1333.
* Schoenwald SK, Ward DM, Henggeler SW, Rowland MD. Multisystemic therapy versus hospitalization for crisis stabilization of youth: placement outcomes 4 months postreferral. Ment Health Serv Res 2000; 2:3.
* Wharff EA, Ginnis KB, Ross AM, et al. Family-Based Crisis Intervention With Suicidal Adolescents: A Randomized Clinical Trial. Pediatr Emerg Care 2019; 35:170.
* Kapur N, Hunt IM, Windfuhr K, et al. Psychiatric in-patient care and suicide in England, 1997 to 2008: a longitudinal study. Psychol Med 2013; 43:61.Topic 119732 Version 5.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🌧️ Аффективные расстройства и депрессия]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Кетамин и эскетамин для лечения униполярной депрессии у взрослых — применение и побочные эффекты]]

  - [[Униполярная депрессия — нейробиология]]